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吉安市人民政府办公室关于印发吉安市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则的通知
吉府办字〔2020〕12号
来源:市政府办   作者:   发布时间:2020-02-15 11:07:47   点击数: 打印本页
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井冈山管理局,井冈山经开区管委会,各县(市、区)人民政府,庐陵新区管委会,市直有关单位:

  经市政府同意,现将《吉安市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》印发给你们,请认真贯彻执行。

  2020年2月13日

  (此件主动公开)

  吉安市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则

  第一章 总则

  第一条为全面推进吉安市生育保险和职工基本医疗保险(以下统称两项保险)合并实施,保障职工社会保险待遇、增强基金共济能力、提升经办服务水平,根据《江西省人民政府办公厅关于印发江西省生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法的通知》(赣府厅字〔2019〕94号)精神,结合我市实际,制定本实施细则。

  第二条吉安市行政区域内所有的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户(以下简称用人单位)及其在职职工和有意愿的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加职工基本医疗保险时同步参加生育保险。结合全民参保登记计划促进实现应保尽保。

  第三条两项保险合并实施遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的原则,实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。

  第二章 基金征缴和管理

  第四条生育保险基金经审核确认后并入职工基本医疗保险基金统一征缴,两项保险缴费基数一致。合并实施后,职工基本医疗保险基金执行社会保险基金财务制度,不再单列生育保险基金收入,取消生育保险基金收入户和支出户,在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。

  第五条两项保险合并实施后用人单位在职职工基本医疗保险费率按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定,单位缴费比例为6.5%,职工个人为2%;参加职工住院医疗保险的用人单位缴费比例为3.5%;国有已关闭破产、改制及困难企业在职职工,按规定参加生育保险,所需费用由同级财政解决。

  第六条无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员自愿参加生育保险和职工基本医疗保险的,由个人按照职工基本医疗保险和生育保险合并费率缴费,缴费比例为8.5%。

  第七条建立费率确定和动态调整机制。为防范风险转嫁,实现制度可持续发展,按照收支平衡的原则,根据基金支出和医疗、生育待遇的需求等情况,由市医疗保障局会同市财政局适时提出费率调整方案并组织实施。

  第八条两项保险合并实施前,参保单位或个人欠缴职工基本医疗保险费或生育保险费的,按有关补缴规定执行,补缴后视同连续缴费。合并实施前后,职工基本医疗保险和生育保险参保缴费年限分别合并计算。

  第九条首次参保和中断缴费人员,不允许往前补缴生育保险费用。达到法定退休年龄需一次性补缴职工基本医疗保险费用的用人单位和职工,按照《吉安市城镇职工基本医疗保险实施办法》(吉府办发〔2017〕44号)的有关规定执行,不补缴相应年限的生育保险费用。

  第十条医保部门要加强基金预决算管理,跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构,完善生育保险监测指标,探索建立健全基金风险预警机制。坚持基金运行情况公开,加强内部控制,强化基金监督,确保基金安全。

  第三章 生育保险待遇

  第十一条生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》和《江西省女职工劳动保护特别规定》规定的生育医疗费用和生育津贴,所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。参加职工基本医疗保险和职工住院医疗保险的职工享受同等的生育保险待遇。

  第十二条待遇享受条件。两项保险合并实施后,自参保缴费三十日后,女职工和男职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇;男职工未就业配偶参加居民医保的,其生育医疗费用由职工医保基金按规定支付,不得在居民医保基金中重复报销。

  在江西省范围内女职工连续缴费至生育时满一年以上(含合并实施前的生育保险缴费时限,不包含生育当月)且生育后处于正常缴费状态的,享受生育津贴待遇。男职工未就业配偶不享受生育津贴待遇。

  参保职工退休后生育的,可继续享受生育医疗费用待遇,不享受生育津贴待遇。

  第十三条因生育发生的医疗费用,含从怀孕至分娩住院期间所需的检查费、接生费、手术费、住院费和药费等费用以及生育出院后3个月内因生育引起的疾病的医疗费,以及实施计划生育避孕节育情况检查、实施避孕节育手术以及符合生育政策实施复通手术所需的医疗费用。不含人工授精、试管婴儿等辅助生殖项目,不育(孕)症、性功能障碍的治疗项目,计划生育技术服务项目,各种科研性、临床验证性的生育医疗项目,以及因生育医疗事故发生的医疗费用。

  第十四条参保女职工及参保男职工的未就业配偶在医保定点医疗机构门诊发生的符合规定的生育医疗费用,实行按人头、按项目限额支付的方式纳入统筹基金支付。实际医疗费低于下列限额标准的据实支付,实际医疗费高于或等于下列限额标准的,按下列限额标准支付:

  (一)产前检查费800元;

  (二)妊娠流产(门诊治疗)400元;

  (三)放置宫内节育器(含宫内节育器)100元;

  (四)摘取宫内节育器100元;

  (五)皮埋术60元;

  (六)皮埋取除术60元;

  (七)输卵管结扎350元;

  (八)输精管结扎300元。

  第十五条建立门诊限额标准动态调整机制。根据全市经济社会发展水平、生育保险费率、医疗保险基金结余等情况,由市医疗保障局会同市财政局适时提出调整方案并组织实施。

  第十六条参保女职工及参保男职工的未就业配偶在定点医疗机构住院发生的符合规定的生育医疗费用,执行职工基本医疗保险的起付标准、报销比例、年度最高支付限额等有关规定。生育医疗费用的住院起付标准、年度最高支付限额与职工医疗保险合并计算,职工基本医疗保险支付后的政策范围内医疗费用纳入职工大病保险及补充保险政策报销范围。

  第十七条参保女职工及参保男职工的未就业配偶在定点医疗机构发生的符合规定的生育医疗费用,经统筹基金报销后,个人自付部分,可以使用职工基本医疗保险个人账户支付。

  第十八条生育津贴待遇,生育津贴为参保职工在规定的产假及计划生育手术假期期间获得的工资性补偿。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发;以个人身份参保的,生育津贴按照本人上年度生育保险月平均缴费基数计发。生育津贴支付期限按照《江西省人口与计划生育条例》和《江西省女职工劳动保护特别规定》等法律法规规定的产假期限执行。

  (一)正常分娩的,按规定享受九十八天生育津贴;

  (二)符合《江西省人口与计划生育条例》规定生育的,除享受第一项外,增加六十天生育津贴;

  (三)难产或实施剖宫产手术分娩的,增加十五天生育津贴;

  (四)生育多胞胎的,每多生育一个婴儿,增加十五天生育津贴;

  (五)怀孕不满三个月流产的,享受二十五天生育津贴;

  (六)怀孕满三个月不满七个月流产的,享受四十二天生育津贴;

  (七)怀孕满七个月以上因生产或疾病终止妊娠的,享受九十八天生育津贴;

  (八)放置宫内节育器的,享受三天生育津贴;

  (九)取出宫内节育器的,享受一天生育津贴;

  (十)结扎或复通输卵管的,享受二十一天生育津贴。

  生育津贴由医疗保险经办机构按照规定拨付给用人单位,用人单位按规定发放工资且工资标准高于或等于生育津贴计发标准的,职工不再领取生育津贴;用人单位按规定发放工资但工资标准低于生育津贴计发标准的,差额部分由用人单位予以补足;用人单位未按照规定发放工资的,生育津贴由用人单位发放给职工个人,不得截留挪用。自愿参保的灵活就业人员由医疗保险经办机构直接发放给个人。

  第十九条全额拨款单位(含中央、省属)生育津贴原则上实行补差拨付。其在编参保女职工工资标准低于生育津贴计发标准的,差额部分由职工基本医疗保险基金予以补足,医疗保险经办机构将差额部分拨付给用人单位,由用人单位发放给职工本人。

  其在编女职工工资标准按照生育当月的月缴费基数计算。

  第四章 医疗服务管理

  第二十条两项保险合并实施后实行统一定点医疗服务管理。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订相关医疗服务协议时,要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中,并充分利用协议管理,强化对生育医疗服务的监控。执行全省统一的基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。

  第二十一条生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围,推动住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。

  第二十二条生育医疗费用原则上实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。充分利用医保智能监控系统,强化监控和审核,控制生育医疗费用不合理增长。

  第二十三条两项保险合并实施后,经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责,经费列入同级财政预算。经办机构要充分利用医疗保障信息平台,实行信息系统一体化运行;要统一经办管理,规范经办流程,取消职工享受生育医疗待遇前需到经办机构申请备案手续,取消(再)生育服务证和婴儿出生医学证明材料,加强部门间公共信息共享,提供生育信息查询服务。

  第二十四条按照国家、省级统一部署,完善统计信息系统,做好医疗生育保险统计工作,确保及时全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。

  第五章 附则

  第二十五条本实施细则自2020年1月1日起执行。2020年1月1日起生育的,按两项保险合并实施后的标准享受生育保险待遇;补报2019年12月31日之前的生育费用按原政策执行,从职工基本医疗保险基金中列支。

  第二十六条两项保险合并实施前我市生育保险和职工基本医疗保险规定与本实施细则不一致的,按本实施细则规定执行。

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